Formulir Pendaftaran

Fakultas *

Jenjang *

Pilihan Pertama *

Fakultas Pilihan Kedua *

Pilihan Kedua *

Gelombang *

Program Kuliah *

Jenis Pendafataran *

Kampus Asal *

IPK *

Asal Sekolah *

NPSN Sekolah Asal *

Jurusan SMA/SMK Sederajat *

Jurusan Lainnya *

Nama Perguruan Tinggi Asal *

Nama Fakultas Asal *

Nama Program Studi Asal *

NPM Sebelumnya *

Total Jumlah SKS Sebelumnya *

NISN *

Email **

Password **

Nama Lengkap *

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

No. Handphone / WA * (Pakai awalan 62)

Alamat Jalan/Dusun *

Provinsi: *

Kab/kota: *

Kecamatan: *

Desa: *

Informasi diperoleh Dari *

Baliho

Radio

Sosialisasi

Sosialisasi

Ig, Fb, Medsos lainnya

Mahasiswa

Alumni

Lainnya

Nama Yang Memberi Rekomendasi

Jalur Masuk: *

Prioritas : Pemegang KIP/PKH/KKS/Terdata DTKS Dan mempunyai KTP

Nomor KIP *

Akun KIP *

Prestasi *

Sertifikat (*pdf, max 200kb) *

Nomor Referensi / Nomor HP *

Keterangan :
* (Wajib di isi)
** (Digunakan untuk login)

Jadwal Pendaftaran dan Jadwal Tes
Pendaftaran	Ujian	Pengumuman	Gelombang
16 Jan sd 15 Juni 2023	Tes Tulis : 19 Jun 2023 Wawancara & Tes Fisik : 20 Jun 2023	26 Juni 2023	Gelombang I
19 Juni sd 26 Agus 2023	Tes Tulis :28 Agust 2023 Wawancara & Tes Fisik : 29 Agust 2023	01 Sept 2023	Gelombang II